医疗损害司法鉴定的几个启示（二）——免责与告知

案例：

中部某省患者王某“左下肢酸痛、麻木1月，加重1周”为主诉到当地中医院就诊，医方进行了诊断，完善检查后行“L4-5腰间盘突出间盘摘除术+椎管减压术+腰椎横突植骨融合术”，术后出现大小便困难，会阴部麻木，阴茎无法勃起，右腿无法伸直，行走不便等后果，后至当地三甲医院进一步诊疗，诊断为“马尾综合征”，存在性功能障碍损伤。医方声称和家属进行了充分的术前沟通，手术也不能保证百分百成功，手术完全是按照操作流程进行的。患方称本人不清楚手术风险，也未得到医方推荐保守和替代治疗方案，如通过药物是否可以治疗等。

患者认为中医院的手术造成其严重后果，为此，患方向法院提起诉讼，认为其应当负相关的赔偿责任。

为此，法院委托   南京金陵中西医结合医院司法鉴定所   对患者的性功能进行相关鉴定。

通过此案例，哪些问题值得我们关注呢？

问题一：医方术前和患者家属进行了沟通，且签署了手术知情同意书，发生医疗损害后果后，医方是否可以免责？

不可以，根据我国现行法律规定和司法实践，即使手术前签署了知情同意书，医疗机构通常不能完全免责。具体分析如下：

一、知情同意书的法律性质

1.    程序合法性证明

知情同意书是医疗机构履行告知义务的法定形式，表明已向患者或家属说明手术风险、替代方案等，并取得书面同意。

2.    不构成免责条款

根据《民法典》合同编，涉及人身伤害的免责条款无效。即使同意书中包含“医院不承担责任”等表述，也不具备法律效力。

二、医疗机构仍需担责的情形

1.存在医疗过错

若手术中存在操作失误、违反诊疗规范等过错（如误诊、违反操作流程），即使签署同意书，医院仍需承担赔偿责任。

2.    未履行告知义务

若未充分告知手术风险或替代方案（如隐瞒关键并发症、可经药物进行的保守治疗），即使签署同意书，医院仍可能因“未尽说明义务”被追责。

3.    损害与医疗行为存在因果关系

若损害后果由医疗行为直接导致（如手术中操作不当引发），医院需按过错比例赔偿。

三、医疗机构可能免责的特殊情形

1.    患者或家属不配合诊疗

若患者拒绝配合治疗（如擅自停药），且医疗机构无过错，可部分或全部免责。

2.    紧急抢救且无法取得同意

抢救生命垂危患者时，若无法联系家属且经机构负责人批准立即施救，即使后续出现损害，医院通常免责。

3.    限于当时医疗水平难以诊疗

如因技术局限导致诊疗失败（如罕见病误诊），且无过错，可免责。

四、法律依据

《民法典》第1218条：明确医疗损害责任以过错为原则。

《民法典》第1220条：紧急抢救情形下的免责条件。

《医疗损害责任纠纷司法解释》第18条：细化紧急抢救的免责认定标准。

总结：

签署知情同意书不等于医疗机构的“免责金牌”。其核心作用是证明程序合法性和风险告知，但若存在过错、未尽说明义务或损害与医疗行为直接相关，医院仍需依法担责。患者或家属可通过医疗损害鉴定明确责任划分，必要时通过法律途径维权。

问题二：只要患者家属同意手术并签字，是否无需告知患者本人？

根据我国现行法律规定，患者家属签字并不能完全替代患者本人的知情同意权，具体规则如下：

1.患者本人优先原则

根据《民法典》第1219条，医务人员在诊疗活动中应当首先向患者本人说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查或治疗时，必须取得患者本人的明确同意。这意味着，只要患者具有完全民事行为能力且意识清醒，家属无权代替患者作出决定。

2.家属签字的法定情形

仅在以下两种情况下，可由近亲属代为签字：

患者无法自主决定：如昏迷、意识不清或无民事行为能力；

不宜向患者说明：如涉及保护性医疗（如癌症晚期心理承受能力差），需向家属说明并取得同意。

但需注意，即使家属签字，若患者事后证明其具备决策能力且未授权家属，相关医疗行为仍可能被认定无效。

3.紧急情况的特殊处理

在抢救生命垂危患者且无法取得本人或家属意见时，经医疗机构负责人批准可立即实施救治，但需事后及时补办手续。

4.违规后果

若医疗机构未尽告知义务（如未向患者本人说明即由家属签字），导致患者损害，需承担赔偿责任。例如，某案例中患者清醒且未授权家属，家属签字被法院认定无效，医院担责。

总结：家属签字不能取代患者本人知情同意权，除非患者丧失决策能力或存在法定不宜告知情形。医院若习惯性要求家属签字（如非全麻手术），可能涉嫌违反患者自主权原则。